Lorsque vous bénéficiez de soins médicaux en France, certains montants peuvent être déduits des remboursements de l’Assurance Maladie. Ces sommes, appelées franchise médicale et participation forfaitaire, restent à votre charge et visent à garantir la pérennité du système de santé. Mais comment fonctionnent-elles exactement ? Quels actes médicaux sont concernés et comment l’Assurance Maladie récupère-t-elle ces montants, notamment en cas de tiers payant ? Décryptage.
🔍 Franchise médicale et participation forfaitaire : quelles différences ?
L’Assurance Maladie applique deux types de retenues sur vos remboursements :
La franchise médicale
Elle concerne :
- Les médicaments (1 € par boîte ou autre conditionnement)
- Les soins paramédicaux (1 € par acte : soins infirmiers, kinésithérapie, orthophonie, etc.)
- Les transports sanitaires (4 € par trajet)
💡 Plafond annuel : 50 € par an et par personne.
La participation forfaitaire
Elle est appliquée sur :
- Les consultations médicales (médecins généralistes et spécialistes)
- Les actes médicaux (radiologie, biologie, etc.)
💡 Montant fixe : 2 € par consultation ou acte médical, dans la limite de 50 € par an et par personne.
👉 Important : Ces montants ne sont pas remboursables par votre mutuelle ou complémentaire santé et restent donc à votre charge.
🛑 Qui est exonéré ?
Certaines catégories de patients ne sont pas concernées par ces déductions :
- Les enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’aide médicale d’État (AME)
- Les femmes enceintes (du 6ᵉ mois de grossesse jusqu’au 12ᵉ jour après l’accouchement)
- Les victimes d’actes de terrorisme (uniquement pour la franchise médicale)
- La contraception pour les mineures et la contraception d’urgence sans consentement parental
💳 Comment l’Assurance Maladie récupère-t-elle ces montants ?
Selon que vous avancez ou non vos frais médicaux, le mode de récupération de la franchise médicale et de la participation forfaitaire diffère.
🔄 1ère situation : vous avancez vos frais médicaux
Si vous réglez directement votre consultation ou vos médicaments, l’Assurance Maladie vous rembourse déduction faite des montants dus.
Exemple :
Vous consultez votre médecin traitant et payez 30 € la consultation.
📌 L’Assurance Maladie rembourse sa part mais retire automatiquement les 2 € de participation forfaitaire.
🔄 2ème situation : vous bénéficiez du tiers payant
Lorsque vous n’avancez pas vos frais médicaux (grâce au tiers payant), l’Assurance Maladie ne peut pas toujours retenir immédiatement la franchise et la participation forfaitaire. Voici comment elle procède :
- Cas 1 : récupération sur un remboursement ultérieur
Si vous consultez ultérieurement un médecin ou un spécialiste en payant vos frais, l’Assurance Maladie en profitera pour récupérer les franchises en attente.
Exemple : Vous effectuez une séance de kinésithérapie avec tiers payant (donc franchise de 1 € non déduite).
📌 Plus tard, vous consultez un médecin et payez la consultation 30 €.
📌 L’Assurance Maladie retient 2 € pour la participation forfaitaire + 1 € pour la franchise kiné = 3 € retenus sur votre remboursement.
- Cas 2 : paiement direct à l’Assurance Maladie
Si tous vos soins sont couverts par le tiers payant, l’Assurance Maladie ne peut pas récupérer ces sommes sur un autre remboursement.
📌 Dans ce cas, vous recevrez un avis de somme à payer avec le montant dû.
📌 Paiement possible en ligne, par virement ou par chèque.
📲 Comment suivre ces retenues ?
Vous pouvez consulter à tout moment les montants déduits sur votre compte Ameli.fr, rubrique "Mes paiements". Cela vous permet de savoir combien il vous reste à payer sur l’année.
🔎 À retenir
- La franchise médicale et la participation forfaitaire sont des montants déduits des remboursements de l’Assurance Maladie.
- Elles ne sont pas remboursées par les complémentaires santé.
- Elles s’appliquent sur les consultations médicales, les médicaments, les soins paramédicaux et les transports sanitaires.
- Deux modes de récupération : soit déduction sur un remboursement ultérieur, soit paiement direct à l’Assurance Maladie.
- Certaines personnes sont exonérées, comme les mineurs et les femmes enceintes.
💬 Une question sur vos remboursements ? Consultez votre espace Ameli ou contactez votre caisse d’Assurance Maladie.
